La complémentaire santé permet de prendre en charge la part non remboursée par le régime obligatoire. Le choix d’une complémentaire santé est donc primordial pour bénéficier d’un meilleur remboursement au meilleur prix. Pour un médecin généraliste ou un spécialiste, les honoraires et le montant de base de remboursement de la Sécurité sociale varient selon qu’il est conventionné ou non. Pour l’Assurance maladie, le montant du remboursement des frais de santé dépend ainsi de trois paramètres :

• La déclaration du médecin traitant ou non
• Le respect du parcours de soins coordonnés ou non
• La consultation chez un médecin conventionné et signataire du « contrat d’accès aux soins » ou non

 

Les médecins conventionnés

L’Assurance maladie et certains professionnels de santé ont signé une convention à laquelle leurs honoraires servent de base pour le remboursement : le tarif conventionnel de l’Assurance maladie. Les médecins qui appliquent cet accord sont appelés « médecins conventionnés » et peuvent pratiquer dans les deux secteurs :

• Secteur 1 : L’Assurance maladie fixe les honoraires. Le dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par l’Assurance maladie à l’exception d’une demande particulière de la part du patient.
• Secteur 2 : Les praticiens sont libres de fixer leurs honoraires. Le dépassement d’honoraires ne sera pas remboursé par l’Assurance maladie.

Le taux de remboursement de la consultation médicale est de 70 % du tarif de convention.

 

Le contrat d’accès aux soins

Tout d’abord, le contrat d’accès aux soins permet aux médecins de fixer leurs honoraires, de manière stable et modérée. La mise en place de ce contrat facilite l’accès aux soins des patients. Le remboursement de l’Assurance maladie repose sur le même tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) que le secteur 1.

Le remboursement de la consultation est toujours de 70 % du tarif de convention. Le patient peut réduire ou supprimer complètement son reste à charge avec le remboursement de la complémentaire santé. Le remboursement de ces soins tient tout son intérêt lorsque la consultation chez un médecin est fréquente.

 

Le parcours de soins coordonnés

C’est le processus effectué par chaque patient pour bénéficier de soins auprès d’un médecin généraliste ou un spécialiste. le parcours de soins coordonnés s’applique lorsque le patient a déclaré un médecin traitant et qu’il passe toujours par lui pour se faire soigner. Si l’état du patient nécessite donc la consultation chez un spécialiste, l’orientation se fait sur l’avis du médecin traitant. Lorsque le patient respecte le parcours de soins coordonnés, le remboursement de l’Assurance maladie sera de 70 % de la BRSS.

Ainsi, certains cas peuvent mettre le patient hors parcours de soins coordonnés :

• Absence de déclaration de médecin traitant
• Consultation chez un autre médecin
• Consultation chez un spécialiste sans l’avis du médecin traitant

De ce fait, le remboursement de l’Assurance maladie se fera à hauteur de 30 % du tarif de base de remboursement. Heureusement, la souscription d’une mutuelle santé permet à l’assuré de couvrir ses restes à charge. C’est toujours la même qu’il y a respect ou non de parcours de soins coordonnés. Cependant, le montant du remboursement varie selon les niveaux de garantie du contrat.