Mutuelle santé et Sécurité sociale : parcours de soins coordonnés

Mutuelle santé et Sécurité sociale : parcours de soins coordonnés

 

La Sécurité sociale tient compte du parcours de soins coordonnés mis en place par la loi Douste-Blazy du 13 août 2004 pour rembourser les personnes couvertes par l’assurance maladie. Il est vivement conseillé de bien suivre ce parcours de soins coordonnés pour assurer une prise en charge optimale. Le non-respect du parcours de soins coordonnés de l’assurance maladie et les consultations hors parcours de soins coordonnés augmentent le ticket modérateur et par conséquent diminue les remboursements. Heureusement, la souscription d’une mutuelle santé permet d’éviter ces tracas et continuer de bénéficier d’un remboursement optimal des consultations chez son médecin traitant ou un spécialiste appliquant des dépassements honoraires. Le parcours de soins coordonnés s’appuie sur le médecin traitant pour permettre aux patients de bénéficier d’un suivi personnalisé.

 

Prise en charge des frais de santé

Les patients peuvent bénéficier de soin sans être obligés de désigner un médecin traitant. Cependant, l’absence de désignation de médecin traitant a des conséquences au niveau du remboursement de l’assurance maladie. En effet, le reste à charge du patient, communément appelé « ticket modérateur », sera plus élevé pour tous les patients de plus de 16 ans. Le médecin traitant s’agit de médecin généraliste, mais le patient peut désigner un spécialiste comme médecin traitant en cas d’une maladie chronique. Ce choix est intéressant lorsque le patient doit en consulter un régulièrement pour son problème de santé.

 

Les missions d’un médecin traitant

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, plusieurs missions peuvent être confiées au médecin traitant. Celui-ci peut assurer :

  • Le suivi personnalisé et adapté à chaque patient
  • La coordination de l’ensemble des soins
  • La mise à jour du dossier médical de ses patients
  • L’établissement du protocole de soins en cas d’ALD (affection de longue durée)
  • La mise en relation du patient avec des spécialistes au besoin

 

Possibilité de consulter un autre médecin

Le patient peut consulter un autre médecin. La consultation est prise en charge par la Sécurité sociale du moment qu’elle remplit les conditions suivantes :

  • L’envoi du patient chez un autre professionnel de santé par le médecin pour un avis complémentaire
  • L’absence du médecin traitant
  • La désignation d’un remplaçant du médecin traitant
  • La consultation à l’étranger lors d’un séjour temporaire

 

Prise en charge des consultations chez les spécialistes

Le respect du parcours de soins coordonnés est indispensable pour obtenir une prise en charge de la caisse d’assurance maladie. Le médecin traitant peur adresser un patient à un spécialiste. La consultation entre dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Cela signifie que la prise en charge se déroule dans les conditions habituelles. Il faut noter cependant quelques exceptions sur ce parcours de soins coordonnés pour permettre au patient d’accéder directement à certains spécialistes sans la consultation de son médecin traitant. C’est notamment le cas d’un gynécologue, ophtalmologue, stomatologue, psychiatres et neuropsychiatres. Une mutuelle santé permet de rembourser de manière optimale les consultations chez les autres spécialistes lorsque la visite s’est faite sans l’avis son médecin traitant. En dehors du parcours de soins coordonnés, le niveau de remboursement des frais de santé sera moins important, ce qui se traduit par l’augmentation du ticket modérateur.

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